A cirurgia bariátrica pode produzir mudanças profundas no peso, no metabolismo e na saúde de pessoas com obesidade. Em muitos pacientes, observamos melhora importante do diabetes, da pressão arterial, da esteatose hepática, da apneia do sono e de outros problemas associados ao excesso de peso. Mas existe um ponto que considero importante esclarecer desde o início: o tratamento não termina quando a cirurgia acaba. Depois da fase de maior perda de peso, o organismo continua mudando. A quantidade e a qualidade dos alimentos ingeridos são diferentes, a absorção de determinados nutrientes pode ser modificada, a composição corporal se transforma e, ao longo dos anos, podem surgir deficiências nutricionais, perda excessiva de massa muscular, alterações ósseas ou recuperação de parte do peso. Algumas dessas alterações aparecem logo nos primeiros meses. Outras podem surgir cinco, dez ou mais anos depois da cirurgia. Por isso, mesmo uma pessoa que operou há muito tempo, mantém um peso satisfatório e se sente bem pode continuar se beneficiando de acompanhamento metabólico e nutricional. A cirurgia foi uma etapa muito importante do tratamento da obesidade. O acompanhamento posterior é o que ajuda a preservar seus benefícios no longo prazo.

O que muda depois da cirurgia bariátrica?

Nem todas as cirurgias bariátricas produzem as mesmas alterações. Técnicas como o bypass gástrico e a gastrectomia vertical, por exemplo, diferem em anatomia, mecanismos metabólicos e impacto sobre absorção de nutrientes. Procedimentos com maior componente disabsortivo exigem cuidados ainda mais específicos. Por isso, quando recebo um paciente que realizou cirurgia bariátrica, uma das primeiras coisas que procuro saber é qual cirurgia foi realizada, quando foi feita e como foi a evolução desde então. Também me interessa reconstruir a trajetória do peso. Qual era o peso antes da cirurgia? Qual foi o menor peso atingido? Quanto tempo levou para chegar até ele? Houve estabilização? Algum peso foi recuperado posteriormente? Essa trajetória costuma dizer muito mais do que simplesmente perguntar quanto a pessoa pesa hoje. Também reviso como está a alimentação, quais suplementos estão sendo utilizados, se existe atividade física, como está a força muscular e se surgiram sintomas como fadiga, queda de cabelo, alterações gastrointestinais, fraqueza, formigamentos ou outras manifestações que possam sugerir deficiência nutricional. O acompanhamento começa justamente por entender essa história.

O peso é importante, mas não é o único resultado da cirurgia

Depois de uma cirurgia bariátrica bem-sucedida, é natural que boa parte da atenção fique concentrada na balança. Nos primeiros meses, a perda de peso pode ser rápida e bastante expressiva. Para muitos pacientes, isso representa uma mudança de vida. Mas perder peso e melhorar metabolicamente não são exatamente a mesma coisa. Durante um emagrecimento importante, existe perda de gordura, mas também pode ocorrer redução de massa magra. A magnitude dessa perda depende de alimentação, ingestão proteica, atividade física, idade, sexo e diversos outros fatores. Por isso, não considero adequado acompanhar um paciente pós-bariátrica apenas pelo peso ou pelo IMC. Em determinados momentos, avaliação de composição corporal pode acrescentar informação. Ainda assim, uma bioimpedância isoladamente não me diz tudo o que preciso saber. Quero saber também como aquele músculo funciona Força, capacidade para realizar exercícios e funcionalidade têm grande importância.  É preservar músculo funcional, força e autonomia enquanto mantemos os benefícios metabólicos da perda de peso.

Alimentação e suplementação precisam continuar sendo acompanhadas

Uma das características do pós-operatório é que deficiências nutricionais podem permanecer silenciosas durante bastante tempo. Isso explica por que não considero suficiente esperar aparecer anemia ou algum sintoma importante para então investigar. Dependendo da técnica cirúrgica, do tempo de pós-operatório, da alimentação e dos suplementos utilizados, podem ocorrer alterações de ferro, vitamina B12, ácido fólico, vitamina D, cálcio e outros micronutrientes. Em determinadas situações, também precisamos avaliar outros elementos, como zinco, magnésio e vitaminas específicas. Mas existe uma diferença entre acompanhamento adequado e solicitar indiscriminadamente todos os micronutrientes disponíveis no laboratório. Os exames devem ser escolhidos considerando a técnica cirúrgica, o momento do acompanhamento, a história alimentar, os suplementos utilizados e os sintomas apresentados. Também reviso a forma como os suplementos estão sendo tomados. Não basta encontrar uma lista extensa de vitaminas na prescrição. Dose, formulação, adesão e possíveis interações entre nutrientes podem determinar se a suplementação está realmente funcionando. A ingestão de proteínas merece atenção especial. Com a redução da quantidade de alimentos ingeridos, atingir uma ingestão proteica adequada pode se tornar mais difícil. Quando isso se associa à ausência de treinamento de força, o risco de perda muscular aumenta. É por isso que alimentação, exercício e composição corporal precisam conversar entre si durante o acompanhamento.

Saúde óssea depois da bariátrica merece atenção no longo prazo

O impacto da cirurgia sobre os ossos é um bom exemplo de algo que pode não ser percebido imediatamente. Alterações na ingestão e absorção de cálcio e vitamina D, mudanças hormonais, perda rápida de peso e redução da carga mecânica sobre o esqueleto podem contribuir para alterações do metabolismo ósseo. Em alguns pacientes, o organismo aumenta a produção de paratormônio para tentar manter o cálcio sanguíneo adequado. Por isso, olhar apenas o cálcio sérico pode não ser suficiente para compreender o que está acontecendo. Dependendo do contexto, a avaliação pode envolver cálcio, vitamina D, paratormônio, função renal e outros exames relacionados ao metabolismo mineral. A densitometria óssea também pode ser indicada em determinados pacientes, considerando idade, sexo, técnica cirúrgica, tempo desde a cirurgia e fatores adicionais de risco. Esse cuidado ganha ainda mais importância em mulheres após a menopausa, pessoas com histórico de fraturas, pacientes com hipogonadismo e outros grupos com maior risco de perda óssea. Mais uma vez, osso e músculo não devem ser avaliados como estruturas independentes. Preservar força muscular, praticar exercícios resistidos, manter aporte nutricional adequado e prevenir deficiências também fazem parte da estratégia de saúde óssea.

Quando o peso começa a voltar

Recuperar algum peso depois de atingir o menor peso pós-operatório não significa necessariamente que a cirurgia “deu errado”. Existe uma tendência biológica de defesa do peso corporal. Depois de uma perda expressiva, mecanismos relacionados à fome, saciedade e gasto energético podem favorecer recuperação de peso. Além disso, ao longo dos anos podem ocorrer mudanças na alimentação, atividade física, sono, rotina, medicamentos e saúde emocional. Em algumas situações, características anatômicas relacionadas à própria cirurgia também precisam ser consideradas. Por isso, quando existe reganho de peso, procuro primeiro entender o que mudou e qual é a magnitude real do problema. Não gosto de transformar imediatamente a situação em uma discussão sobre falta de disciplina. Também não considero adequado olhar qualquer aumento da balança como indicação automática de uma nova intervenção. Reconstruir a curva de peso ajuda bastante: peso pré-operatório, menor peso atingido, peso atual e período em que ocorreu a recuperação. A partir daí podemos avaliar alimentação, comportamento alimentar, atividade física, massa muscular, condições metabólicas, medicamentos e outros fatores que possam estar contribuindo.

Medicamentos para obesidade podem ser utilizados depois da cirurgia bariátrica?

Sim, em pacientes adequadamente selecionados. A cirurgia bariátrica e o tratamento farmacológico da obesidade não são estratégias necessariamente concorrentes. Se existe recuperação clinicamente relevante do peso, perda insuficiente ou persistência de obesidade e suas complicações, medicamentos podem fazer parte da estratégia. O desenvolvimento dos agonistas do receptor de GLP-1 e de medicamentos com ação sobre múltiplas vias de incretinas ampliou bastante as possibilidades de tratamento. A decisão, entretanto, precisa considerar o contexto pós-cirúrgico. Uma pessoa que já apresenta ingestão muito reduzida, deficiência nutricional ou perda muscular importante não deve ser avaliada apenas pela possibilidade de perder mais peso. Antes de intensificar o tratamento, precisamos saber o que estamos tentando preservar junto com a redução da gordura corporal . Essa é uma preocupação que considero especialmente importante atualmente. Com medicamentos capazes de produzir perdas de peso cada vez maiores, o sucesso do tratamento não deveria ser medido apenas pela velocidade com que o número da balança diminui. Preservar ingestão adequada de proteínas, treinamento de força, massa muscular funcional e estado nutricional faz parte do tratamento.

Diabetes, colesterol e outras doenças podem mudar muito depois da cirurgia

A melhora metabólica após cirurgia bariátrica pode ser expressiva. Pessoas com diabetes tipo 2 podem reduzir medicamentos e algumas entram em remissão. Pressão arterial, triglicerídeos, esteatose hepática e outros componentes da síndrome metabólica também podem melhorar. Isso exige reavaliação do tratamento. Medicamentos que eram necessários antes da cirurgia podem precisar de redução ou suspensão. Outros continuam indicados mesmo depois de grande perda de peso. No diabetes, por exemplo, entrar em remissão não significa que a predisposição metabólica desapareceu. Da mesma maneira, um paciente que perdeu muito peso pode continuar apresentando colesterol elevado por fatores genéticos e manter indicação de tratamento. Por isso, considero inadequado utilizar a perda de peso como sinônimo de “todos os problemas metabólicos foram resolvidos”. O acompanhamento permite justamente separar aquilo que melhorou daquilo que ainda precisa de atenção.

Sintomas novos depois da bariátrica nem sempre devem ser atribuídos à cirurgia

Fadiga, queda de cabelo, fraqueza, tontura, alterações intestinais e formigamentos podem aparecer em pacientes que passaram por cirurgia bariátrica. Deficiências nutricionais estão entre as possibilidades e precisam ser lembradas. Mas existe um risco no caminho contrário: atribuir automaticamente qualquer sintoma à bariátrica. Uma pessoa operada continua podendo desenvolver hipotireoidismo, anemia por outras causas, distúrbios do sono e diversas outras condições que também ocorrem em quem nunca passou pela cirurgia. É por isso que os exames precisam partir da história clínica. Quando fadiga ou queda de cabelo fazem parte da queixa, por exemplo, a investigação pode ser ampliada conforme o contexto nutricional e clínico, incluindo ferro, vitamina B12, ácido fólico, zinco, magnésio e outros elementos quando houver indicação. O fato de existir uma cirurgia prévia orienta o raciocínio, mas não deve encerrá-lo.

O acompanhamento continua mesmo muitos anos depois

Existe uma tendência natural de o acompanhamento ser muito intenso no primeiro ano e diminuir progressivamente depois. É compreensível. O peso estabiliza, a alimentação se adapta à nova realidade e a cirurgia deixa de ocupar o centro da rotina. Mas algumas das questões mais importantes do acompanhamento são justamente de longo prazo. Deficiências nutricionais podem surgir tardiamente. A saúde óssea se modifica com o envelhecimento. Mulheres entram na menopausa. Homens podem desenvolver outras alterações hormonais. A massa muscular pode diminuir. O peso pode começar a subir novamente. Também é comum encontrar pessoas que continuam tomando há anos exatamente os mesmos suplementos prescritos logo depois da cirurgia, sem saber se aquela composição ainda é suficiente ou necessária. O acompanhamento periódico permite fazer ajustes. E sua frequência não precisa ser igual para todos. Um paciente estável, muitos anos após a cirurgia, com peso adequado e exames consistentes, não precisa necessariamente da mesma frequência de consultas de alguém com reganho de peso, anemia, deficiência de micronutrientes ou perda muscular. O acompanhamento deve ser proporcional ao que aquela pessoa precisa. 

O que costumo avaliar no acompanhamento pós-bariátrica

Embora a avaliação seja individualizada, alguns eixos aparecem repetidamente na prática. Um deles é a trajetória do peso: não apenas peso atual, mas peso antes da cirurgia, menor peso atingido e evolução posterior. Outro é o estado nutricional, hemograma, ferro e seus estoques, vitamina B12, ácido fólico, vitamina D, cálcio e outros exames podem ser necessários de acordo com técnica cirúrgica e contexto clínico. A saúde metabólica continua sendo acompanhada por meio de glicemia, hemoglobina glicada, colesterol, triglicerídeos, função hepática e outros parâmetros quando pertinentes. Também considero função renal, metabolismo ósseo e possíveis causas de sintomas apresentados pelo paciente. Peso e circunferência abdominal ajudam a acompanhar a evolução corporal, mas procuro integrar esses números com composição corporal, força muscular e atividade física. Em outras palavras, a pergunta não é apenas: “Quanto peso você conseguiu manter?” É também: “Como está sua saúde depois de manter esse peso?”

Acompanhamento após cirurgia bariátrica em Florianópolis e Santo Amaro da Imperatriz

Realizo acompanhamento endocrinológico em Florianópolis e Santo Amaro da Imperatriz de pacientes que passaram por cirurgia bariátrica, tanto no período de maior perda de peso quanto muitos anos depois do procedimento. Na consulta, procuro reconstruir a trajetória desde a cirurgia: técnica realizada, peso pré-operatório, menor peso atingido, peso atual, evolução das doenças metabólicas, alimentação, suplementação, atividade física e possíveis sintomas. Quando existe reganho de peso, o objetivo é compreender suas causas antes de definir a estratégia. Em pacientes selecionados, o tratamento farmacológico da obesidade pode ser utilizado mesmo após a cirurgia. Quando o peso permanece adequado, isso não encerra o acompanhamento. Continuamos atentos a deficiências nutricionais, saúde óssea, preservação muscular e evolução de condições como diabetes, alterações da glicose, colesterol elevado e outras doenças metabólicas. O que procuro preservar no longo prazo não é apenas o resultado da balança. É o conjunto de benefícios que levou aquela pessoa a realizar a cirurgia: menor risco metabólico, melhor mobilidade, força, nutrição adequada e qualidade de vida. Uma cirurgia bem-sucedida pode transformar a trajetória da obesidade. O acompanhamento posterior ajuda a fazer com que esse benefício seja mantido durante décadas.

Quando vale retomar o acompanhamento depois da bariátrica?

Mesmo quem realizou a cirurgia há muitos anos pode se beneficiar de uma reavaliação quando existe:

* recuperação de peso;
* perda de peso insuficiente;
* fadiga ou fraqueza;
* queda de cabelo persistente;
* anemia;
* alterações de vitaminas ou minerais;
* redução de massa ou força muscular;
* osteopenia ou osteoporose;
* dúvidas sobre suplementação;
* alterações da glicose ou retorno do diabetes;
* colesterol ou triglicerídeos elevados;
sintomas gastrointestinais; *
necessidade de avaliar medicamentos para obesidade.

Também é razoável procurar acompanhamento simplesmente porque os exames e a suplementação não são revisados há bastante tempo. Não é necessário esperar aparecer uma complicação. Depois da cirurgia bariátrica, manter o resultado significa cuidar de muito mais do que o peso

Dr. Tiago Suassuna
Endocrinologista
CRM-SC 29400 | RQE 21653