Receber um exame mostrando colesterol elevado costuma gerar duas reações bastante diferentes. Algumas pessoas ficam preocupadas imediatamente com infarto ou AVC. Outras dizem que “sempre tiveram colesterol alto” e, como nunca sentiram nada, concluem que aquilo provavelmente não representa um problema. Na prática, nenhuma dessas interpretações é suficiente. O colesterol é um dos principais fatores envolvidos no desenvolvimento da aterosclerose, mas o significado de um mesmo valor de LDL pode ser completamente diferente de uma pessoa para outra. Um LDL de 150 mg/dL em uma pessoa jovem, sem outros fatores de risco, não representa necessariamente a mesma situação que o mesmo LDL em alguém com diabetes, doença renal, tabagismo, histórico familiar importante ou placas já identificadas nas artérias. Por isso, quando avalio uma alteração do colesterol, a pergunta não é simplesmente: “O colesterol está alto?  A pergunta mais importante é: “Qual é o risco cardiovascular desta pessoa e quanto a redução do colesterol pode diminuir esse risco?” É a partir dessa resposta que se decide se bastam mudanças de estilo de vida, se existe indicação de medicamento e quão intensa deve ser a redução do LDL.

O que é colesterol?

O colesterol é uma substância essencial ao organismo. Ele participa da estrutura das membranas celulares e da produção de hormônios, ácidos biliares e outras moléculas importantes. O problema não é simplesmente “ter colesterol”. Como gorduras não circulam livremente no sangue, colesterol e triglicerídeos são transportados por partículas chamadas lipoproteínas. Entre elas estão:

* LDL;
* HDL;
* VLDL;
* remanescentes de lipoproteínas;
* lipoproteína(a), ou Lp(a).

Na prática clínica, o LDL é um dos principais marcadores utilizados para estimar a quantidade de partículas aterogênicas circulantes e orientar o tratamento.

Por que o LDL é chamado de colesterol ruim?

A expressão “colesterol ruim” é uma simplificação. O LDL exerce funções fisiológicas. O problema surge quando existe exposição excessiva das artérias a partículas contendo colesterol ao longo do tempo. Essas partículas podem atravessar a parede arterial, sofrer modificações e participar de um processo inflamatório progressivo que leva à formação da placa de aterosclerose. Esse processo pode começar muitos anos antes de aparecer qualquer sintoma. Por isso, costumo explicar que aterosclerose é uma doença de exposição acumulada. Não importa apenas quanto está o LDL hoje. Importam também os níveis aos quais aquela pessoa esteve exposta durante anos ou décadas, além dos outros fatores que aumentam seu risco. É uma das razões pelas quais colesterol elevado em uma pessoa jovem não deve simplesmente ser ignorado porque o risco de infarto nos próximos dez anos ainda é baixo. 

O que é aterosclerose?

A aterosclerose é o processo de formação e progressão de placas nas paredes das artérias. Ela está por trás de grande parte dos casos de:

* infarto do miocárdio;
* acidente vascular cerebral isquêmico;
* doença arterial periférica;
* outras manifestações da doença cardiovascular aterosclerótica.

Uma característica importante é que ela pode permanecer silenciosa durante muitos anos. Uma pessoa pode caminhar, trabalhar, praticar atividade física e não sentir absolutamente nada enquanto placas estão se formando. É justamente por isso que a prevenção cardiovascular precisa começar antes do primeiro infarto ou AVC.

Colesterol alto sempre precisa de medicamento?

Não. Essa é uma das perguntas que mais aparecem no consultório. A decisão não deve ser baseada apenas em marcar o resultado como “normal” ou “alterado” de acordo com a referência impressa pelo laboratório. Em algumas pessoas, mudanças de estilo de vida e acompanhamento podem ser suficientes inicialmente. Em outras, mesmo um LDL que não pareça extremamente elevado pode justificar tratamento medicamentoso porque o risco cardiovascular é maior. E existem situações em que o tratamento é claramente indicado, como em muitos pacientes que já apresentam doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida. A meta de LDL, portanto,não é igual para todo mundo. Quanto maior o risco cardiovascular, maior tende a ser o benefício de reduzir intensamente a exposição às partículas aterogênicas.

Como avalio o risco cardiovascular?

Gosto de pensar nessa avaliação como a montagem de um quebra-cabeça. O colesterol é uma peça importante, mas não é a única. Consideramos fatores como:
* idade;
* pressão arterial;
* diabetes;
* tabagismo;
* função renal;
* níveis de LDL e outras frações lipídicas;
* histórico familiar de doença cardiovascular precoce;
* presença de doença cardiovascular conhecida;
* características metabólicas;
* determinadas condições inflamatórias;
* evidências de aterosclerose já instalada.

Escores de risco cardiovascular podem ajudar a estimar a probabilidade de eventos em determinados períodos. Mas o escore não substitui a avaliação clínica. Existem situações em que informações adicionais modificam de maneira importante a interpretação do risco.

O histórico familiar importa?

Muito. Quando uma pessoa relata pai, mãe ou irmãos que apresentaram infarto, AVC ou outras manifestações de aterosclerose em idade precoce, isso chama atenção para a possibilidade de predisposição genética. Às vezes encontramos famílias inteiras nas quais vários membros apresentam LDL elevado desde jovens. Em determinadas situações, isso pode levantar a suspeita de  hipercolesterolemia familiar, uma condição genética associada a exposição muito elevada ao LDL desde o nascimento. Esses pacientes não devem esperar chegar à meia-idade para começar a pensar em prevenção. Quanto maior a exposição acumulada ao LDL, maior tende a ser o risco ao longo da vida.

O que é lipoproteína(a)?

A lipoproteína(a), ou Lp(a), é uma lipoproteína determinada predominantemente pela genética. Níveis elevados estão associados a maior risco de doença cardiovascular aterosclerótica e também de estenose da válvula aórtica. Uma característica importante é que alimentação e exercício geralmente exercem pouca influência sobre seus níveis. Por isso, não faz sentido ficar repetindo Lp(a) em todas as consultas na maioria das pessoas. Por outro lado, **considero útil que ela seja medida pelo menos uma vez na vida adulta**, especialmente porque um resultado elevado pode modificar a interpretação do risco cardiovascular. Quando a Lp(a) está elevada, isso não significa que inevitavelmente ocorrerá um infarto. Significa que temos mais uma informação para decidir quão agressivamente devemos controlar os fatores de risco que conseguimos modificar — especialmente o LDL.

HDL alto protege contra infarto?

Aqui existe uma confusão frequente. Estudos observacionais mostraram durante muitos anos que pessoas com HDL mais alto apresentavam menor risco cardiovascular. Isso levou à ideia de que quanto maior o HDL, melhor. Hoje sabemos que a história é mais complexa. Medicamentos que aumentaram HDL não produziram necessariamente a redução esperada dos eventos cardiovasculares, e valores muito altos não devem ser interpretados automaticamente como uma proteção extraordinária. Por isso, não considero adequado olhar um LDL elevado e tranquilizar o paciente simplesmente porque “o HDL está bom”. O tratamento cardiovascular moderno se concentra muito mais na redução das partículas aterogênicas e no controle global do risco do que em tentar aumentar artificialmente o HDL. 

E os triglicerídeos?

Triglicerídeos e colesterol não são a mesma coisa. Triglicerídeos podem aumentar por diferentes motivos, incluindo:

* excesso de peso;
* resistência à insulina;
* diabetes mal controlado;
* consumo excessivo de álcool;
* alimentação com excesso energético e determinados carboidratos;
* hipotireoidismo;
* alguns medicamentos;
* predisposição genética.

Elevações leves ou moderadas frequentemente fazem parte de um contexto metabólico mais amplo. Quando os triglicerídeos atingem níveis muito elevados, surge outra preocupação: pancreatite aguda. Por isso, a abordagem de triglicerídeos muito elevados pode ser diferente daquela utilizada simplesmente para reduzir o risco aterosclerótico.

Alimentação realmente consegue reduzir o colesterol?

Sim, mas a magnitude da resposta varia. Uma das situações que encontro na prática é o paciente que faz uma alimentação bastante adequada, pratica exercícios e fica frustrado porque o LDL continua elevado. Isso não significa necessariamente que ele esteja fazendo algo errado. A genética tem participação importante na determinação dos níveis de colesterol. Por outro lado, isso também não significa que alimentação seja irrelevante. Uma estratégia alimentar cardioprotetora tende a priorizar:

* verduras e legumes;
* frutas;
* leguminosas;
* cereais integrais;
* oleaginosas;
* fontes adequadas de fibras;
* peixes;
* azeite e outras fontes de gorduras insaturadas.

Ao mesmo tempo, é importante reduzir o excesso de:

* gorduras saturadas;
* gorduras trans;
* carnes processadas;
* alimentos ultraprocessados;
* açúcares adicionados e carboidratos refinados, especialmente quando há hipertrigliceridemia.

Substituição é uma palavra importante aqui. Não basta simplesmente retirar gordura da alimentação. Trocar gordura saturada por fontes de gordura insaturada tende a ser muito mais interessante do ponto de vista cardiovascular do que substituí-la por alimentos ricos em carboidratos refinados.

E os ovos?

Essa pergunta aparece com frequência. Para a maioria das pessoas, o colesterol presente nos alimentos exerce efeito menor sobre o LDL sanguíneo do que a qualidade global da dieta e, particularmente, a quantidade e o tipo de gorduras consumidas. Isso não significa que alimentação seja irrelevante, mas explica por que concentrar toda a estratégia em “não comer ovo” costuma ser uma simplificação excessiva. O padrão alimentar como um todo importa muito mais.

Exercício reduz o colesterol?

Atividade física regular é uma das intervenções mais importantes para prevenção cardiovascular, mesmo quando a mudança do LDL é relativamente pequena. Ela pode melhorar:

* capacidade cardiorrespiratória;
* pressão arterial;
* sensibilidade à insulina;
* controle glicêmico;
* triglicerídeos;
* composição corporal;
* saúde vascular.

Exercícios aeróbicos e treinamento de força podem ser combinados. Essa é uma boa demonstração de por que não devemos avaliar uma intervenção apenas observando se o LDL caiu. Uma pessoa pode melhorar significativamente seu risco cardiovascular por meio do exercício mesmo que a redução do LDL seja modesta. 

Perder peso melhora o colesterol?

Em pessoas com sobrepeso, obesidade, resistência à insulina ou síndrome metabólica, a perda de peso pode produzir melhora importante do perfil metabólico. Triglicerídeos frequentemente respondem de maneira particularmente favorável. Também podem ocorrer melhora da glicemia, pressão arterial, gordura visceral e outros fatores relacionados ao risco cardiovascular. Entretanto, alguém pode emagrecer bastante e continuar com LDL elevado por predisposição genética. Novamente, uma coisa não exclui a outra. O tratamento precisa considerar simultaneamente peso, metabolismo e risco aterosclerótico. 

Quando usamos estatinas?

As estatinas estão entre os medicamentos mais estudados na prevenção cardiovascular. Elas reduzem a síntese hepática de colesterol, aumentam a remoção de LDL da circulação e diminuem de maneira consistente o risco de eventos cardiovasculares em pacientes adequadamente selecionados. A indicação depende do risco individual. Em pacientes que já tiveram infarto, AVC aterosclerótico ou apresentam outras manifestações de doença aterosclerótica, a redução intensiva do LDL geralmente desempenha papel central na prevenção de novos eventos. Em prevenção primária — quando ainda não ocorreu um evento — a decisão depende da combinação de LDL, idade, diabetes, pressão arterial, tabagismo, histórico familiar e outros modificadores de risco. Prescrever estatina não deveria ser consequência automática de qualquer colesterol discretamente elevado. Mas deixar de tratar uma pessoa de alto risco apenas porque ela se sente bem também é um erro.

Estatina faz mal para o fígado?

As estatinas podem produzir alterações das enzimas hepáticas em uma pequena parcela dos pacientes, mas lesões hepáticas graves são raras. A avaliação clínica e laboratorial permite identificar situações que exigem atenção. A presença de esteatose hepática, por si só, geralmente não representa uma contraindicação automática ao uso de estatinas. Na prática, o risco de deixar uma pessoa com indicação clara sem tratamento cardiovascular pode ser muito maior do que o risco hepático do medicamento adequadamente utilizado.

Estatina causa dor muscular?

Sintomas musculares podem ocorrer durante o uso de estatinas. Entretanto, dor muscular é extremamente comum na população, inclusive entre pessoas que não utilizam esses medicamentos. Por isso, quando um paciente relata sintomas, procuro entender:

* quando começaram;
* qual grupo muscular foi afetado;
* se existe relação temporal com o medicamento; * se há outras causas possíveis;
* se os sintomas melhoram com suspensão;
* se reaparecem após nova exposição.

Dependendo da situação, podemos ajustar a dose, trocar a estatina, modificar a frequência ou utilizar outras estratégias. A existência de uma possível intolerância não significa que o risco cardiovascular deva simplesmente deixar de ser tratado.

Existem medicamentos além das estatinas?


Sim. Quando a redução do LDL obtida com estatina não é suficiente, quando o risco exige metas mais baixas ou quando existe intolerância verdadeira, outras opções podem ser utilizadas. Entre elas estão: * ezetimiba; * inibidores de PCSK9; * outras terapias hipolipemiantes disponíveis ou indicadas em contextos específicos. Esses medicamentos atuam por mecanismos diferentes e podem ser utilizados isoladamente ou em associação. A escolha depende da redução necessária do LDL, risco cardiovascular, tratamentos anteriores, tolerabilidade, disponibilidade e custo.

Quanto mais baixo o LDL, melhor?


Em pessoas de alto ou muito alto risco cardiovascular, evidências demonstram benefício com reduções substanciais do LDL. Por isso, metas que antigamente pareciam extremamente baixas passaram a ser utilizadas em determinados pacientes. Mas essa frase precisa ser contextualizada. Não significa que toda pessoa saudável precise perseguir o menor LDL tecnicamente possível com múltiplos medicamentos. O benefício absoluto depende do risco inicial. Quanto maior a probabilidade de um evento cardiovascular, maior tende a ser o benefício absoluto obtido ao reduzir intensamente o LDL. É justamente por isso que **estratificar o risco vem antes de escolher a meta**.

Como saber se já existe aterosclerose?

Às vezes a avaliação clínica deixa uma dúvida importante. O paciente não teve infarto ou AVC, mas possui fatores que sugerem risco aumentado. Nesses casos, determinados exames podem ajudar a identificar aterosclerose subclínica e refinar a decisão terapêutica. Um dos principais é o escore de cálcio coronariano, realizado por tomografia. Ele quantifica cálcio nas artérias coronárias e pode ajudar na estratificação de determinados pacientes em prevenção primária. Outro exame que pode demonstrar doença aterosclerótica é a ultrassonografia com Doppler das artérias carótidas e vertebrais particularmente quando identifica placas ateroscleróticas. A presença de placa muda a conversa. Deixamos de discutir apenas fatores que podem levar à aterosclerose e passamos a ter evidência de que o processo aterosclerótico já está presente. Isso pode modificar a intensidade da prevenção. ## Todo mundo deveria fazer escore de cálcio ou ultrassom das carótidas? Não. Esse é outro ponto em que solicitar mais exames nem sempre significa cuidar melhor. Se o paciente já possui indicação clara de tratamento, um exame adicional pode não mudar a conduta. Da mesma forma, pessoas de risco muito baixo não necessariamente se beneficiam de investigação por imagem. Esses exames são mais úteis quando existe uma dúvida clínica real que pode ser resolvida pelo resultado. Uma pergunta que procuro fazer antes de solicitar um exame é: “O que vou fazer diferente dependendo do resultado?”** Se a resposta for “nada”, talvez aquele exame não seja necessário.

Diabetes muda a avaliação do colesterol?

Sim. Diabetes aumenta o risco de doença cardiovascular e modifica a maneira como avaliamos prevenção lipídica. Idade, duração do diabetes, presença de doença renal, albuminúria, pressão arterial, tabagismo e outros fatores ajudam a determinar a intensidade da intervenção. Por isso, o mesmo LDL pode gerar decisões diferentes em uma pessoa sem fatores de risco e em outra com diabetes e complicações associadas. O controle cardiovascular no diabetes também não se resume à glicemia. LDL, pressão arterial, função renal, peso, tabagismo e escolha de medicamentos com benefício cardiovascular fazem parte da mesma estratégia. ## Pressão, glicose, peso e colesterol precisam ser avaliados juntos Uma característica que considero importante na endocrinologia metabólica é evitar tratar cada número como se fosse um problema independente. É comum o mesmo paciente apresentar:

* obesidade abdominal;
* pressão elevada;
* pré-diabetes ou diabetes;
* triglicerídeos aumentados;
* HDL reduzido;
* esteatose hepática;
* LDL elevado.

Tratar apenas o colesterol e ignorar o restante deixa grande parte do risco sem abordagem. Da mesma maneira, emagrecer e ignorar um LDL persistentemente elevado em uma pessoa de alto risco também pode ser insuficiente. O objetivo é reduzir risco cardiovascular global, não produzir um exame laboratorial esteticamente perfeito.

E se eu não tiver nenhum sintoma?

Esse é justamente o momento em que a prevenção pode produzir mais benefício. Colesterol elevado geralmente não causa sintomas. Hipertensão frequentemente também não. A aterosclerose pode permanecer silenciosa durante décadas. Esperar sentir alguma coisa para começar a avaliar risco cardiovascular significa, em alguns casos, esperar pela primeira manifestação da doença. E a primeira manifestação pode ser um infarto ou AVC. Prevenção significa identificar e modificar o risco antes que isso aconteça.

Colesterol alto em pessoas jovens merece atenção?

Sim, principalmente quando os valores são muito elevados ou existe histórico familiar. Escores tradicionais de risco de dez anos são fortemente influenciados pela idade. Por isso, uma pessoa de 30 ou 40 anos pode apresentar risco calculado baixo apesar de manter LDL elevado durante décadas. Nesses casos, é importante considerar também o risco ao longo da vidae a exposição cumulativa ao colesterol. Isso não significa que todo jovem com LDL discretamente aumentado precise de medicamento. Significa que “você é jovem” não deve ser utilizado como justificativa para ignorar indefinidamente uma alteração relevante. ## Como é feito o acompanhamento? Depois de definir a estratégia, acompanhamos tanto a resposta laboratorial quanto o risco global. Dependendo do caso, isso pode incluir:

* colesterol total e frações;
* triglicerídeos;
* função hepática quando pertinente;
* glicemia e hemoglobina glicada;
* função renal;
* albuminúria em pacientes selecionados;
* pressão arterial;
* peso e circunferência abdominal;
* resposta e tolerabilidade aos medicamentos;
* adesão às mudanças de estilo de vida.

Lp(a), ApoB e exames de imagem podem complementar essa avaliação quando existe uma pergunta clínica específica. A frequência do acompanhamento depende do risco, do tratamento utilizado e da estabilidade dos resultados.

Tratamento do colesterol alto e avaliação do risco cardiovascular em Florianópolis e Santo Amaro da Imperatriz

Realizo acompanhamento endocrinológico em Florianópolis e Santo Amaro da Imperatriz de pacientes com colesterol elevado, hipertrigliceridemia, síndrome metabólica e outros fatores relacionados ao risco cardiovascular. Na consulta, procuro não limitar a avaliação à pergunta “o LDL está alto?”. Consideramos histórico familiar, pressão arterial, glicemia, diabetes, função renal, peso, circunferência abdominal, tabagismo, outras condições clínicas e, quando indicado, marcadores como lipoproteína(a) e ApoB. Em situações selecionadas, exames capazes de demonstrar aterosclerose subclínica — como escore de cálcio coronariano ou avaliação ultrassonográfica das carótidas — podem ajudar a esclarecer o risco e orientar a intensidade do tratamento. Quando existe indicação de medicamento, a escolha e a meta são individualizadas de acordo com o risco cardiovascular e com a redução de LDL necessária. Mais do que normalizar um número no exame, o objetivo é reduzir a probabilidade de infarto, AVC e outras complicações cardiovasculares ao longo da vida.

Quando procurar um endocrinologista por colesterol alto?

Uma avaliação pode ser particularmente útil quando:
* LDL ou triglicerídeos permanecem elevados;
* existe histórico familiar de infarto ou AVC precoce;
* há suspeita de hipercolesterolemia familiar;
* existe diabetes, obesidade ou síndrome metabólica;
* já foi identificada aterosclerose em algum exame; * existe dúvida sobre necessidade de iniciar estatina;
* surgiram efeitos adversos durante tratamento; * o colesterol permanece acima da meta apesar da medicação;
* existem resultados discordantes entre LDL, triglicerídeos, ApoB ou outros marcadores; * é necessário integrar o tratamento do colesterol ao restante do risco metabólico. Um exame alterado é o início da avaliação, não a conclusão. A pergunta central não é apenas quanto está o colesterol hoje, mas o que aquele resultado representa para aquela pessoa e o que podemos fazer para reduzir seu risco cardiovascular futuro.


Dr. Tiago Suassuna
Endocrinologista
CRM-SC 29400 | RQE 21653